胯骨錯縫（骶髂關節綜合征）中醫診療方案 （2017年版）
（2017年版）
一、診斷
1.中醫診斷
參照《中醫病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫藥行業標準ZY/T001.1～001.9-94)。
（1）有急性腰骶部扭傷史或慢性勞損史，多見于從事體力勞動的青壯年。
（2）一側或雙側腰骶部疼痛，不能彎腰，患側下肢站立負重、行走抬腿困難，嚴重者疼痛向臀部和腹股溝處放射。
（3）骶髂部有明顯壓痛，兩側髂后上棘不等高，“4”字試驗陽性，床邊試驗陽性，髖膝屈曲試驗及下肢后伸試驗陽性，嚴重者可見腰骶部脊柱側彎。根據髂后上棘的位置，患側高者為向前錯位，患側低者為向后錯位。
（4）骨盆正位及骶髂關節雙斜位X線攝片：患側骶髂關節間隙增寬，或無異常。
2.西醫診斷
參照《歐盟骨盆帶疼痛診療指南》（Euro Spine, 2008, 17: 794–819.）。
（1）多有外傷史或孕產史。
（2）單側或雙側骶髂關節處及臀外上方疼痛，可有下肢活動受限癥狀。行走時出現歪臀跛行，不能持久；站立時多以健肢負重；不能久坐，坐位時常以健側臀部觸椅。嚴重者甚至仰臥時不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰臥或向健側側臥。
（3）檢查可見骨盆傾斜，脊柱側凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿勢，不能挺胸直腰。骶髂關節周圍肌肉痙攣，患側骶髂關節較健側凸起或凹陷，有壓痛、叩擊痛，有時可觸及痛性筋結；兩側髂后上棘、髂后下棘等骨性標志不對稱，髂嵴不等高、骶棘不居中或骶溝不對稱；兩下肢有外觀上的不等長。骨盆分離、擠壓試驗，“4”字試驗，下肢后伸試驗，單足站立試驗等試驗可出現陽性。
（4）骨盆X 線平片可見患側骶髂關節間隙略為增寬，恥骨聯合兩側高度不在同一水平；部分病人可見關節邊緣增生或骨密度增高。其他間接征象可見兩側髂嵴左右不等高，髖骨左右不等寬，閉孔左右不對稱，骶骨不居中。骶髂關節CT掃描可見關節間隙不對稱。
（二）分期診斷
1.急性期：表現為腰骶部及患側下肢疼痛劇烈，活動受限明顯，不能站立行走轉側，不能入睡，咳嗽噴嚏疼痛加重，生活質量受到嚴重影響。
2.緩解期：表現為腰骶部及患側下肢疼痛、活動受限好轉，但仍有酸痛，不能久坐久站久行，生活質量受到一定影響。
3.康復期：表現為腰骶部及患側下肢疼痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力，久站久坐久行受限得到進一步改善，可從事基本日常生活工作，生活質量得以改善。
（三）證候診斷
1.氣滯血瘀證：腰骶痛驟作、疼痛劇烈，刺痛或脹痛，痛有定處，日輕夜重，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。
2.寒濕阻絡證：腰骶部冷痛重著，活動不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨疼痛加重，肢體發涼。舌質淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。
3.氣血虧虛證：腰骶部酸痛，痛連臀腿，遇勞則甚，動作不利，體倦乏力，面色無華。舌質淡，脈細無力。
4.肝腎虧虛證：腰骶隱痛，遇勞更甚，臥則減輕，腰肌酸軟無力，腿膝乏力，喜揉喜按。偏陽虛者面色無華，手足不溫，陽萎或早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細；偏陰虛者咽干口渴，面色潮紅，手足心熱，失眠多夢，男子遺精，女子經少經閉或崩漏等，舌質紅，脈沉細或細數。
二、治療方法
（一）急性期
1.嚴格臥硬板床休息。
2.推拿治療：此期以松解類手法與調整類手法治療，主要以骶髂關節調整技術為主，恢復骨盆承載功能，操作時間不宜太長。
（1）松解類手法
①患者俯臥位，施?法法于患側腰部膀胱經及臀部、下肢后側5分鐘，以臀部為重點。
②患者俯臥位，以拇指按揉八髎、秩邊、環跳、委中等穴，每穴30秒。
③患者側臥位，施?法于下肢外側2分鐘。
④患者俯臥位，擦八髎，透熱為度。
（2）骶髂關節調整類手法
1）傳統調整技術：根據患者骶髂關節錯位的情況選取不同的關節調整推拿技術。
①調整向前錯位的方法
方法一：患者健側臥位，身體靠近床邊，健側下肢伸直，患側屈膝屈髖，醫者面對面站立，一手按住患肩向后固定其軀體，另一手按住患膝向前向下作最大限度的撳壓，借助杠桿作用，可使骶髂關節錯動而復位。
方法二：患者仰臥位，醫者站于患側，在作髖膝關節屈曲至最大限度的同時，用力向對側季肋部頓壓，然后于屈髖位作快速伸膝和下肢拔伸動作，反復3～5次。
②調整向后錯位的方法
方法一：患者健側臥位，健側下肢伸直，患側屈髖屈膝，醫者站在身后，一手向前抵住患側骶髂關節，一手握住患側踝部，向后拉至最大限度的同時，兩手作相反方向的推拉。
方法二：患者俯臥位，醫者站于健側，一手向下壓住患側髂后上棘內側，一手托起患側下肢，兩手對稱用力，使患側下肢后伸至最大限度，在下肢后伸扳動的同時，按髂后上棘內側之手向外向上推動。此時，可聽到關節復位的響聲。
2）蛙式四步扳法
本法對前錯位、后錯位者均可使用。
第一步 自體牽引勢 患者取俯臥位，在患側髂前部墊一枕頭，患側下肢懸掛于治療床外，自然下垂，不能用足著地支撐。利用患側肢體的自身重量作自體牽引，牽引時間約10～15分鐘。
第二步 極度屈膝屈髖勢 繼上勢，在自體牽引的姿勢上，施術者以一手托起患側膝部，作極度的屈膝屈髖運動，另一手按壓患側骶髂關節處，按壓與屈膝屈髖同步進行，一按一屈重復3次，轉第3步操作。
第三步 極度屈膝屈髖外展勢 繼上勢，在上述極度屈髖姿勢的基礎上，施術者托膝關節的手用力作“蛙式”外展扳動，按壓骶髂關節部之手同時向下用力按壓，再回到極度屈髖的姿勢作重復極度外展法。按壓與外展同步進行，一按一扳同步進行3次。轉第4步操作。
第四步 外展后伸扳勢 繼上勢，在上述極度外展姿勢的基礎上，轉為后伸扳法。施術者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿態勢轉為后伸扳法，另一手同時向下掀壓骶髂關節，再回復到屈髖屈膝極度外展姿勢作重復后伸扳法。掀壓與后伸同步進行，一扳一壓同步進行3次。
3）改良斜扳法
調整髂骨向前錯位手法：患者健側臥位，健側下肢伸直，患肢伸膝屈髖，上側之手抓住床沿，醫者握住患者下側手臂向斜上方牽拉，然后令患者松手，兩手相抱，抓住對側肩部，下側下肢略屈髖，醫者一手按患者肩部前推，另一手掌根按于坐骨結節處，令患者深吸氣后徐徐呼出，在呼氣過程中將脊柱扭轉彈性限制位。在下一次呼氣過程中，按肩部之手穩住軀干不動，按坐骨結節之手作一突發的扳動，用力方向為患者下頜與下側肩關節連線的中點。
調整髂骨向后錯位手法：患者健側臥位，下側下肢伸直，患肢屈膝屈髖，上側之手抓住床沿，醫者握住患者下側手臂向斜上方牽拉，然后令患者松手，兩手相抱，抓住對側肩部，下側下肢略屈髖，醫者一手按患者肩部前推，另一手掌根按于髂后上棘后扳，令患者深吸氣后徐徐呼出，在呼氣過程中將脊柱扭轉至彈性限制位。在下一次呼氣過程中，按肩部之手穩住軀干不動，按髂后上棘之手作一突發的扳動，用力方向指向患者股骨縱軸。
3.針刺治療：
①體針
取穴：腰痛、后溪、氣海俞、大腸俞、關元俞、秩邊、上髎、中髎、次髎、環跳、委中。
操作：毫針刺，瀉法，得氣感強烈后留針20分鐘，每日1次，10次為一療程。
②電針
取穴：以上穴位，取2～4穴。
操作：針刺得氣后連接電針儀，采用連續波，每次20分鐘，每日1次，10次為一療程。
4.其他外治法：選用中藥熏蒸、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。
（1）中藥熏蒸：患者仰臥位，腰骶部暴露于中醫熏蒸床熏蒸口處，每日1次，每次20分鐘。
（2）中藥熱奄包治療：患者俯臥位，中藥包蒸（煮）熱后敷于腰骶部，溫度要維持在40℃左右，每日1次，每次20分鐘。
（3）貼敷療法：取秩邊、上髎、中髎、次髎、環跳等穴位，每次取2～4穴，用中藥制劑貼敷于穴位，保留2小時，每日1次。
（4）物理療法：可在微波、直流電、干擾電、磁療等方法中選用1～3種，每日1次，每次20分鐘。
5.辨證論治
急性期患者以氣滯血瘀證、寒濕阻絡證二型為主。
（1）氣滯血瘀證
治法：活血化瘀,行氣止痛
推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。秦艽、桃仁、紅花、獨活、香附、牛膝、地龍、威靈仙、甘草、川續斷、狗脊、麥芽等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。
（2）寒濕阻絡證
治法：祛寒除濕，溫經通絡
推薦方藥：附子桂枝湯加減。制附片、桂枝、陳皮、獨活、寄生、臺烏、生姜、茯苓、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。
6.護理調攝要點
（1）清淡飲食，保持二便通暢。
（2）正確翻身，翻身時保持軀干上下一致，起床活動時采取腰圍固定。
（3）調暢情志，注意情志護理，避免情志刺激。
（二）緩解期
1.推拿治療：此期以松解類手法與調整類手法為主，先采用松解類手法，再根據患者情況選擇調整類手法。
（1）松解類手法
①患者俯臥位，施?法于患側腰部膀胱經及臀部、下肢后側5分鐘，以臀部為重點。
②以拇指彈撥患側腰部膀胱經及髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著區域及臀部3～5遍，再以拇指按揉八髎、秩邊、環跳、委中等穴，每穴30秒，掌按揉臀部。
③患者側臥位，施?法于下肢外側2分鐘。
④患者俯臥位，擦八髎，透熱為度。
（2）骶髂關節調整類手法
參照急性期。
2.針刺治療：
①體針
取穴：腰痛、后溪、氣海俞、大腸俞、關元俞、秩邊、上髎、中髎、次髎、環跳、委中。
操作：毫針刺，平補平瀉，得氣后留針20分鐘，每日1次，10次為一療程。
②電針
取穴：以上穴位，取2-4穴。
操作：針刺得氣后連接電針儀，采用疏密波，每次20分鐘，每日1次，10次為一療程。
3.其他外治法：選用中藥熏蒸、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。參照急性期。
4.辨證論治
此期患者可見氣滯血瘀證、寒濕阻絡證、氣血虧虛證或肝腎虧虛證，前二者參照急性期。
（1）氣血虧虛證
治法：補益氣血，濡養經脈
推薦方藥：八珍湯加減。當歸、川芎、白芍、熟地黃、黨參、炒白術、茯苓、炙甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。
（2）肝腎虧虛證
治法：滋補肝腎，強筋壯骨
推薦方藥：左歸飲合二仙湯加減。熟地、山萸肉、枸杞、山藥、炒杜仲、甘草、川牛膝、桑寄生、仙靈脾、仙茅等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。
5.導引療法：在疼痛癥狀初步消退后，開始腰腹肌訓練及骨盆帶肌鍛煉?？刹捎盟狞c支撐法、跪位前屈式、下蹲式等方法。
6.護理調攝要點
（1）注意臥床休息，起床時采取正確的動作和姿勢，可在腰圍保護下適當活動。
（2）避寒保暖。
（3）調暢情志。
（三）康復期
1.推拿治療：以腰部和下肢的松解類手法為主。
參照緩解期手法進行。
2.導引療法：按緩解期方法，加強腰肌、臀肌和腹部肌肉力量，增強骨盆穩定性。訓練強度逐漸增大，每日2次，逐步恢復患者腰骶部功能活動。
3.護理調攝要點
（1）進行健康生活方式指導，防止復發。①工作姿勢：坐位工作應盡量保持上半身端正，保持良好的看書、寫字、使用計算機、開車姿勢；②日常生活：站立時挺胸抬頭，雙腳同時受力，坐位時不蹺二郎腿，不宜久坐，不宜坐矮凳。
（2）堅持導引療法鍛煉。
（3）注意避寒保暖。
三、療效評價
（一）評價標準：參照《中醫病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫藥行業標準ZY/T001.1～001.9-94)。
1.治愈：腰骶部疼痛消失，活動正常，恢復原功能狀態。
2.好轉：腰骶部疼痛減輕，腰部功能活動改善。
3.未愈：癥狀、體征無明顯改善。
（二）評價方法
采用改良中文版0swestry腰痛評估表（鄭光新,趙曉歐,劉廣林,等.Oswestry功能障礙指數評定腰痛患者的可信性[J].中國脊柱脊髓雜志,2002,12(1):13-15.[9]）、疼痛視覺模擬標尺評估（Woodforde JM,Merskey H.Some relationships between subjective measures of pain[J].J Psychosom Res,1972,16(3):173-178）等評價。
（云南省中醫院）