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中風后肩痛(肩手綜合征)中醫診療方案 (2017年版)

發布時間:2022-11-24 來自:

中風后肩痛(肩手綜合征)中醫診療方案

2017年版)

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中風病的中醫診斷標準

參考中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷及療效標準》(ZY/T001.1-94),患者有明確的中風病史,且中風后出現肩痛。

2.中風?。毙阅X血管?。┑奈麽t診斷標準

參照中華醫學會神經病學分會編寫的《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》及《中國腦出血診治指南2014》標準,符合急性腦梗死或腦出血的診斷標準。

3.肩手綜合征的診斷參照《腦卒中的康復評定與治療》(繆鴻石主編,1996,華夏出版社)及Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines4th edition.Harden RN, Pain medicine, 2013)。診斷要點:

1)單側肩手痛,皮膚潮紅,皮溫上升。

2)手指屈曲受限。

3)局部無外傷、感染的證據,無周圍血管病的證據。

4)多發生在腦血管病1~3月內。

(二)證候診斷

1.痰瘀阻絡證:頭暈目眩,痰多而黏,舌質暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。

2.痰熱腑實證:腹脹便干便秘,頭痛目眩,咯痰或痰多,舌質暗紅,苔黃膩,脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

3.氣虛血瘀證:半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀語,面色晄白,氣短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足腫脹,舌質暗淡,舌苔白膩,有齒痕,脈沉細。

4.風火上擾證:眩暈頭痛,面紅耳赤,口苦咽干,心煩易怒,尿赤便干,舌紅絳,舌苔黃膩而干,脈弦數。

5.陰虛風動證:半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀語,感覺減退或消失,眩暈耳鳴,手足心熱,咽干口燥,質紅而體瘦,少苔或無苔,脈弦細數。

(三)疾病分期(《腦卒中的康復評定與治療》繆鴻石主編,1996,華夏出版社

1.Ⅰ期(急性期):肩痛,活動受限伴同側手(包括腕關節、手指)出現紅、腫、熱、痛、血流增加等血管運動性反應。手指多呈伸展位,屈曲受限,被動屈曲可引起劇痛,手及肩部X線片可見局部骨質脫鈣。

2.Ⅱ期(營養障礙期):肩、手腫脹和自發痛消失,皮膚和手肌群萎縮明顯,手指關節活動受限日益加重,有時發生萎縮樣掌筋膜肥厚。

3.Ⅲ期(萎縮期):手部皮膚干燥、發涼,肌肉萎縮顯著,手指關節完全攣縮。X線顯示廣泛的骨質疏松。

二、治療方法

(一)康復治療

積極進行早期預防,注意正確的臥位、坐位良肢位擺放;正確的被動運動、避免過度的牽拉;指導患者及家屬正確的體位轉移方法,以免造成患側上肢的過度牽拉損傷。

1.中風后肩痛(肩手綜合征)Ⅰ期的康復治療

1)針灸方法

①火針或毫火針治療

取穴:阿是穴

針具:采用賀氏火針或毫火針

操作方法:尋找最疼痛的阿是穴,做好標記。每次操作不超過6個穴位,每周一次,3周為一個療程??膳c腕踝針協同使用。

②電針療法

取穴:阿是穴、肩前、肩、肩、臂臑、曲池

操作方法:患者健側臥位,疼痛劇烈者采用密波,水腫嚴重者采用疏密波,強度以患者能忍受為宜,輔以特定電磁波照射肩部,每次30分鐘,每天1次,7次為一療程。

③ 腕踝針治療  

明確肩部疼痛最嚴重部位,針尖指向病所,進針后不得有酸、麻、脹、痛感覺或其他不適感,若有,即進行調針。每日一次,7天一療程。

2)物理因子治療

①超短波治療(常規選擇):采用對置法,放置患者肩部,劑量為無熱量或微熱量,治療時間為10分鐘,每日一次,7次為一療程。

②干擾電療法治療(常規選擇:四個電極交叉放置于肩部、腕關節疼痛處,治療劑量以病人能耐受為宜,每次20分鐘,每日一次, 7次為一療程。

③肢體氣壓治療(常規選擇):氣壓壓力根據患者的情況而定,每次30分鐘,每日一次,7次為一療程。

④冷療(常規選擇:采用冰袋放置于患者紅腫熱痛患處,每次15分鐘,每日一次,7次為一療程。

3)推拿治療(常規選擇)

取穴:肩部痛點、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷等。

手法:揉法、點法、撥法、?法等

操作方法:以下推拿操作方法均在無牽拉患肩的前提下進行。

?肩法:患者先取仰臥位,患肩下墊一枕頭,高度適中,輔手握住患手上臂部以固定患肩部,直至皮膚泛紅為止,約3~5分鐘。再健側臥位,行?肩法至皮膚泛紅為止,約3~5分鐘。

②點穴法:患者仰臥位,用點穴法由輕到重、并按經絡走向分別施術于肩、肩髎、曲池、外關、合谷、阿是穴等穴位,以輕刺激量為主,不宜過強刺激,約3~5分鐘。

③撥肩法:患者仰臥位,選擇肩部最疼痛的部位,用撥法由輕到重、由淺到深的撥動,盡量不產生劇烈疼痛,約3~5分鐘。

④搓揉法:用輕搓揉法操作。動作宜輕揉,以患者感覺舒服為佳。時間約為5~10分鐘。

以上推拿療法,每天一次,7次為一療程。

4)運動療法和作業療法

主要減輕患肢疼痛及水腫,維持關節活動度,防止關節粘連。

神經松動術:患者仰臥,通過上肢多關節擺放和運動,以拉緊-放松的方式分別進行正中神經、尺神經和橈神經的神經滑動松動手法,要求治療時循序漸進,以減輕疼痛與水腫為目的,每天1次,5~10分鐘,7天為一療程。

關節松動術:予肩關節、腕關節、掌指關節、指間關節ⅠⅡ級松動手法,即起始范圍做低幅度有節奏的振動,以達到減輕疼痛和腫脹的目的,每天1次,每次15~20分鐘, 7天為一療程。

③上肢功能訓練:通過滾筒訓練、推磨沙板訓練等上肢的自我輔助訓練以維持關節活動度,控球訓練、空間定位放置訓練等加強上肢運動控制能力,肌腹加壓、反射性抑制模式等促進肌張力正?;柧?。每天1次,每次15~20分鐘, 7天為一療程。

5)纏指法

采用向心性纏繞法,用橡皮筋或彈力帶纏繞手指時,纏繞要緩和、輕柔,自指尖開始纏繞手指至腫脹水平以上,再抬起上肢3~5分鐘,然后放開,每日重復3~4次。

6)合并肩關節半脫位的輔助治療

可使用肩吊帶保護患者肩關節,避免進一步損傷。

2.中風后肩痛(肩手綜合征)Ⅱ期的康復治療

1)推拿治療

方法與Ⅰ期的治療方法相同,可適當加大刺激的強度,以患者能忍受且感到明顯的酸麻脹感為度,主要選擇?肩法及撥肩法。

取穴:肩部痛點、阿是穴、肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷等。

手法:揉法、點法、撥法、?法等

操作方法:以下推拿操作方法均在無牽拉患肩的前提下進行。

?肩法:加大刺激的強度,手法宜柔和,不出現劇烈的疼痛癥狀。

②點穴法:刺激強度以患者能忍受為宜,以中等刺激量為主,有明顯的酸麻脹感,約3~5分鐘。

③撥肩法:患者仰臥位,用撥法由輕到重、由淺到深的撥動,注意患者的反應,盡量不產生劇烈疼痛,約3~5分鐘。

④搖肩法:患者坐位,醫師一手握住患肢肘部,一手握住患肩部,做鐘擺運動,幅度由小到大,以患者能忍受且無明顯疼痛感為宜,約3~5分鐘。

搓揉法:用輕搓揉法操作。動作宜輕揉,以患者感覺舒服為佳。施術時間約為5~10分鐘。

以上推拿療法,每天一次,7次為一療程。

2)運動和作業療法

①關節松動術:予肩關節、腕關節、掌指關節、指間關節Ⅲ級松動手法,在患者關節允許的活動范圍內,大范圍、節律性來回松動關節,每次均接觸到關節活動的終末端,并能感到關節周圍軟組織的緊張,以達到減輕疼痛和改善關節僵硬的目的。每天1次,每次15~20分鐘,7天為一療程。

②神經松動術:患者仰臥,通過上肢多關節擺放和運動,以拉緊-放松的方式分別進行正中神經、尺神經和橈神經的二級張力手法,促進神經內血液循環,降低神經機械敏感性。每天1次,5~10分鐘, 7天為一療程。

③上肢功能訓練:患側上肢各關節牽伸改善關節活動度,漸進性抗阻肌力訓練,關節擠壓、上肢負重訓練等促進肌張力正?;柧?,拾物訓練、擰螺絲訓練等加強手部精細運動能力。每天1次,每次15~20分鐘,7天為一療程。

④家庭訓練指導:指導患者行上肢關節被動活動、自我牽伸及手部功能鍛煉,如捏橡皮泥、撿豆子等;自我訓練強度根據個體差異,以次日無不適為原則。

3)針灸療法

①雷火灸治療

取穴:肩三針(靳三針)、、肩、秉風、天宗

操作:采用專用雷火灸灸柱,點燃后置于專用雷火灸灸盒中對相應穴位進行施灸,每次2柱,每天1次,每次約20分鐘,7次為一療程。

②電針療法

取穴:阿是穴、肩、肩、臑俞、外關、合谷

操作方法:患者健側臥位,采用連續密波或疏密波,強度以患者能耐受為宜,輔以特定電磁波照射肩部,每次30分鐘,每天1次,7次為一療程。

③穴位注射療法

取穴:肩、肩

操作:采用營養神經、活血化瘀類藥物穴位注射治療,每穴1ml,每周2次,3周為一療程。

4)物理因子治療

根據病情選擇2~3種治療方法。

①干擾電療法治療(常規選擇:四個電極交叉放置于肩部、腕關節疼痛處,治療劑量以病人能耐受為宜,治療時間為20分鐘,每日一次, 7次為一療程。

②超激光疼痛治療(常規選擇):使用D探頭,探頭放置于肩部及掌指關節疼痛處,治療輸出功率為80%~100%,以病人有輕微溫熱感為宜,時間為20分鐘,每日一次, 7次為一療程。

③超聲波(常規選擇):用移動法,將聲頭緊密接觸肩部痛點并緩慢移動,強度為1.2~1.5W/cm2,治療時間為7分鐘,每日一次,7次為一療程。如做沖擊波治療當日可暫停一天。

④體外沖擊波治療(根據病情選擇):定位肩部痛點,選擇15mm探頭,頻率8-10Hz,強度以病人能耐受為宜,頻次2000次,每周一次,3次為一療程。

5)中藥薰蒸

根據患者證型,中藥以舒筋通絡,活血化瘀、溫經散寒為主。治療溫度45℃左右,根據患者耐受程度調整,治療時間30分鐘,每天一次,7次為一療程。

3.中風后肩痛(肩手綜合征)Ⅲ期的康復治療:

1)推拿治療 (常規選擇):主要選擇運動關節手法,加大手法刺激的強度和治療的力度,使手法刺激達到中等以上的刺激量,達到松解及減輕痙攣的程度。

2)運動和作業療法

①代償性訓練:在Ⅱ期原有的功能訓練基礎上,重點加強代償性訓練。包括:系扣鉤、彈簧筷子、改良勺子等輔助支具的應用;單手擰毛巾、非優勢手使用筷子等加強健側上肢ADL方面的訓練。

②關節松動術:予肩關節、腕關節、掌指關節、指間關節Ⅳ級松動手法,即在患者關節的終末端,小范圍、節律性地來回松動關節,每次接觸到關節活動的終末端,并能感覺到關節周圍軟組織的緊張,以達到改善關節攣縮的目的。每天1次,每次15~20分鐘, 7天為一療程。

神經松動術:患者仰臥,通過上肢多關節擺放和運動,以拉緊-放松的方式分別進行正中神經、尺神經和橈神經的二、三級張力手法,促進神經內血液循環,降低神經張力。每5~10分鐘,每天1次,7天為一療程。

④家庭訓練:指導患者獨立完成進食、洗漱、穿衣等日常生活活動,并加強健側上肢的力量、靈活性訓練;訓練強度根據個體差異,以次日無不適為原則。

3)針灸療法

①小針刀治療

操作方法:嚴格執行無菌操作,肱骨小結節針刀點,患者仰臥,刀口與肩胛下肌及胸大肌肌纖維平行方向,在肱骨小結節內緣進針,行縱向疏通剝離針法,然后針尖斜向內側,橫向切2~3刀。肩胛骨內緣針刀點,患者俯臥,助手向后方推擠患肩,術者從肩胛骨內緣進針,針尖探至肩胛下肌,成扇形縱向梳理,并橫向切斷少量肌纖維。  

②巨刺療法

取穴:肩髃、肩髎、天宗、臂、曲池、手三里、外關、合谷。

操作方法:先針健側穴位,后針患側穴位。雙側均先刺天宗,用提插捻轉瀉法1分鐘,使針感向肩臂部放射,快速刺不留針。然后患者仰臥.刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷,健側用提插捻轉平補平瀉,患側用提插捻轉補法,留針30分鐘。

4)物理因子治療

①磁療:把磁極放置于肩部,治療強度選擇中或者強,治療時間30分鐘,每日一次,7天為一療程。

②超激光疼痛治療(常規選擇):治療輸出功率為80%~100%,以病人有輕微溫熱感為宜,治療時間為10分鐘,每日一次, 7次為一療程。

③體外沖擊波治療(根據病情選擇):圍繞患者肩部治療,選擇15mm探頭,頻率選擇8~10Hz,強度以病人能耐受為宜,頻次2000次,每周一次,3次為一療程。

5)中藥薰蒸

根據患者證型,中藥以舒筋通絡,活血化瘀、溫經散寒為主。治療溫度45℃左右,根據患者耐受程度調整,治療時間30分鐘,每天一次,7次為一療程。

(二)辨證論證

執行國家中醫藥管理局印發的“中風病恢復期中醫診療方案(2017年版)”。

(三)西醫治療

患者肩痛癥狀嚴重程度,選用消炎止痛藥;并發癥的預防和治療,參照中華醫學會神經病學分會編寫的《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》及《中國腦出血診治指南2014》。

(四)護理調攝要點

1.良肢位擺放及正確的體位轉移。

2.健康宣教:通過各種途徑進行康復健康宣教,教導患者良肢位擺放、主動運動、主動輔助運動、日常生活中預防肩手部損傷。

三、療效評價

(一)采用現代醫學的康復評價量表

1)疼痛評價:采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛變化情況。

2)運動功能恢復評價:采用改良Ashworth痙攣評定量表評價肌張力狀況,測量上肢關節ROM,根據Brunnstrom運動功能恢復分期,由異常運動模式向正常運動模式轉化的程度。采用采用簡化Fugl-Meyer評價運動功能狀況。

3)日常生活能力評價:采用改良的Barthel指數量表評價衣食住行、個人衛生等日常生活能力,即患者獨立生活能力水平的提高。

(二)評價方法

1.評價時點

入院當天、14天及出院前進行評價。

2.評價工具

疼痛視覺模擬評分法(VAS)、改良Ashworth痙攣評定量表、上肢關節ROM、Brunnstrom分期、簡化Fugl-Meyer、改良的Barthel量表進行評價。

(中山市中醫院)


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