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膝關節半月板損傷中醫診療方案 (2017年版)

發布時間:2022-11-24 來自:

膝關節半月板損傷中醫診療方案

2017年版)

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考1994年國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》。

①有外傷史,傷后關節疼痛,腫脹,有彈響和交鎖現象。

②膝關節內外關節間隙恒定壓痛及突出。

③慢性期股四頭肌萎縮,以股四頭肌內側頭尤為明顯。

麥氏征和膝關節研磨試驗陽性。

X線檢查:行膝關節標準前后位、側位及軸位投照,確定Kellgren-Lawrence分級,排除骨折、關節內游離體。MRI檢查:主要通過冠狀、矢狀位MRI掃描,撕裂或退變表現為半月板內信號增強,還可見半月板形態異常,如碎裂、正常結構部分或全部消失,半月板尖部變鈍或后角縮小。并可排除結核和腫瘤等疾病。

2.西醫診斷標準

參照《臨床診療指南—骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年出版)中有關膝關節半月板損傷的診斷標準。

青少年和成年人多見,常有膝關節扭傷史;中老年人多無明顯的暴力致傷史,以半月板組織退變為主。

癥狀:膝關節有不同程度腫脹,內或外側關節隙有固定痛點。傷膝功能受限,部分患者有關節彈響、打軟腿和絞鎖癥狀;中老年患者常訴及膝關節屈曲位負重關節痛,或下蹲關節痛,或無明顯誘因出現關節屈伸不適感,膝關節內或外側局部酸痛感。

體征:關節腫脹,膝內或外側關節間隙壓痛及突出;積液誘發試驗或/和浮髕試驗陽性;麥氏征、搖擺試驗陽性,鴨步試驗陽性,股四頭肌萎縮。

影像學所見與臨床表現基本相符合。

(二)分期診斷

急性期:損傷7天以內。膝關節腫脹疼痛劇烈,膝關節活動受限,稍有活動即可使膝關節疼痛腫脹加重,疼痛腫脹劇烈時難以行動,經常有彈響及交鎖。

緩解期:損傷7天~14。膝關節腫脹疼痛緩解,膝關節活動受限,偶有彈響及交鎖。

康復損傷3周~5。膝關節癥狀消失,但膝關節乏力,受涼或勞累后癥狀加重。

(三)證候診斷

膝關節半月板損傷臨床常見證型:

1.氣滯血瘀證:膝關節疼痛腫脹明顯,關節交鎖不易解脫,局部壓痛明顯,動則痛甚。舌質暗紅或有瘀斑,舌苔薄白,脈弦或弦澀。

2.痰濕阻滯證:損傷日久或手術后膝關節腫脹明顯,酸痛乏力,屈伸受限。舌淡胖,苔膩,脈滑濡。

3.肝腎虧虛證:無明顯的外傷史,或輕微扭傷,腫痛較輕,靜時反痛,或損傷日久,肌肉萎縮,膝軟無力,彈響交鎖頻作。舌質紅或淡,舌苔少,脈細或細數。

二、治療方法

(一)急性期

1.康復治療

1)物理治療

酌情選擇無熱量或溫熱量物理因子治療,微波(10W~16W,15分鐘~20分鐘)、短波(100Hz,30W,15分鐘~20分鐘)、超聲波(0.6W~0.8W/cm2,5分鐘~8分鐘),或激光、偏振光、中頻、低頻、磁熱療法等,1次/天。

2)運動療法

等長訓練:傷后17天時行股四頭肌、腘繩肌、闊筋膜張肌、股內收肌、及足踝部肌群等長訓練。方法包括股四頭肌靜力性收縮、四個方位(、、內收、外展)的直腿抬高訓練、壓膝訓練和踝泵訓練。20次/組,3組~5組/天。

3)肌內效貼扎

可根據腫脹情況或配合運動療法應用。

4)POLICE方法(《常見運動創傷中醫康復手冊》,四川大學出版社,2015年出版)。

患肢長腿鋼托或護膝保護下,伸直位限制膝關節屈曲活動;患肢休息,不負重和不做膝關節屈伸活動;局部冷療,如腫脹甚者,可1日多次;加壓包扎;臥位抬高患肢高于心臟。

2.辨證論治

氣滯血瘀證

治法:活血化瘀,行氣止痛

推薦方藥:桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、澤蘭、香附、延胡索、三七等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤?。

痰濕阻滯證

治法:健脾祛濕,化痰通絡

推薦方藥:半夏白術天麻湯加減。半夏、炒白術、天麻、茯苓、薏苡仁、橘紅、防風、獨活、漢防已、五加皮、牛膝、木瓜等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤?。

肝腎虧虛證

治法:滋補肝腎,強壯筋骨

推薦方藥:腎氣丸加減。熟地、淮山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、當歸、牛膝、川斷、杜仲、獨活、白芍、五加皮等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤?。

3.其他中醫特色療法

1)手法

視局部腫脹情況采用撫摸、向心性推壓輕手法。

2)針灸療法

選穴:血海、梁丘、膝眼、陽陵泉、足三里。

操作:毫針、直刺,電針機選用連續波,刺激強度以患者能耐受為度,20分鐘~30分鐘//天。

4.西醫治療

1)西藥治療

疼痛明顯,VAS評分(10分制)大于5分的,可考慮選用消炎鎮痛藥物。予非甾體藥物如雙氯芬酸鈉等。

2)手術治療

損傷分度達到Ⅲ度、具有手術指征的患者,可以采用手術治療。

3)關節穿刺術

患膝關節腫脹明顯,浮髕試驗陽性者。本法是有創的外治療法,治療前應與患者溝通并簽署同意書。按照外科關節穿刺相關要求,消毒鋪巾,在嚴格無菌條件下進行。

(二)緩解期

1.康復治療

1)物理治療

酌情選擇無熱量或微熱量物理因子治療,微波10W~20W,15分鐘~20分鐘)、短波(30W~40W,15~20分鐘)、超聲波(0.6W~1.2W/cm2,5分鐘~8分鐘),或激光、偏振光、中頻、低頻、磁熱療法等,1次/天。

2)運動療法

等長訓練:繼續行四個方位的直腿抬高訓練、壓膝訓練和踝泵訓練,20次/組,每次維持10秒,5組~8組/天。

下肢閉鏈練習:采用改良站樁訓練,靠墻站樁,膝無痛角度屈曲不超過90°,背部推墻,持續時間以大腿肌肉酸軟為度,上下午各3次,每次之間休息5分鐘。

終末伸膝訓練:患膝下墊一枕頭,保持屈膝約30°,而后使足跟抬離床面至患膝完全伸直,20次/組,每次維持5 秒~10秒,3~5組/天。

漸進抗阻訓練:踝關節處綁縛沙袋(或阻力帶)抗阻伸膝(坐位)/屈膝(俯臥位)訓練,負荷量根據疼痛和局部腫脹情況決定,12次/組,每次維持5 秒~10秒,6~8組/天。

平衡訓練:腫痛減輕后護膝保護下手扶椅背雙足或單足訓練。雙足訓練要求重心在兩腿間轉換,20次/組,每次維持5 秒~10秒,4組~6組/天,后過渡到單足訓練20次/組,每次維持5 秒~10秒,68組/天。

步態訓練:拄拐或護膝保護下行步態訓練,依原地踏步、小碎步、日常步態順序訓練。距離:20米~100米,5次/天。

3)肌內效貼扎

可根據腫脹情況或配合運動療法應用。

2.辨證論治

選擇口服中藥湯劑、中成藥同急性期。

3.其他中醫特色療法

1)手法

視局部腫脹情況采用撫摸、推揉、揉捏等輕手法放松膝關節局部及股四頭肌、腘繩肌、闊筋膜張肌和腓腸肌等。

2)針灸療法

選穴:血海、梁丘、膝眼、陽陵泉、足三里。

操作:毫針、直刺,電針機選用連續波,刺激強度以患者能耐受為度,20分鐘~30分鐘/次/天。

3)中藥熱療法

腫脹不明顯者可選擇中藥熏洗、中藥熱奄包、中藥塌漬等。辨證選用外用藥物,如偏風寒痹阻者,酌情選用驅風散寒、溫經通絡藥物,偏痰瘀痹阻者,酌情選用活血行瘀、化痰通絡之品等。外治療法因藥物多有辛竄活血之性,宜出現皮膚刺激反應,治療前要與患者進行溝通,并根據皮膚反應的不同給予相應的處理。

4.西醫治療

疼痛明顯,VAS評分大于5分的,可考慮選用消炎鎮痛藥物。予非甾體藥物如雙氯芬酸鈉。

(三)康復期

1.康復治療

1)運動療法

2)改良站樁夾球訓練、終末伸膝訓練、漸進抗阻訓練方法同緩解期,但訓練難度均增大。

3)平衡訓練

單足站立訓練同緩解期;單足擺動平衡訓練;單足站立能維持2分鐘者或閉目單足站立達20秒者增大訓練難度,如在厚的軟墊、橡膠氣墊、Biodex平衡儀、平衡板訓練,訓練,根據具體項目制定訓練組次。

4)步態訓練

同緩解期,距離逐漸增加:100米~500米,3~5次/天。

5)本體感覺訓練

采取交叉步、并步、前后進退步、太極、形意拳步伐進行本體感覺訓練。

6)等速肌力訓練

等速肌力訓練儀上行60°、120°和180°角速度的等速向心訓練,根據患者的情況調整組數,3次/周。無等速訓練設備可采取阻力帶訓練。

以上訓練均10次為一療程。

7)物理治療

同緩解期。

8)水療

恒溫水療池內行單足站立訓練、行走訓練、下蹲訓練、交叉步訓練、8字步訓練,前、后和側踢腿訓練等動作,30分鐘/天。

9)肌內效貼扎

可根據腫脹情況或配合運動療法應用。

2.辨證論治

選擇口服中藥湯劑、中成藥同急性期。

3.其他中醫特色療法

1)手法

同緩解期。

2)針灸療法

同緩解期。

3)中藥熱療法

同緩解期。

(四)護理調攝要點

1.心理護理:針對性地對患者進行情志護理,講解本病的基本常識、治療方法及預防措施,以減輕患者的心理負擔,并注意在各項護理工作中,關心、指導并鼓勵患者,積極進行關節功能訓練,提高肌力,增強戰勝疾病的信心。

2.疼痛的護理:宣教和實施鋼托護膝等方法固定肢體限制活動緩解局部疼痛。功能鍛煉應在無痛情況下進行被動或主動運動。

3.關節局部的護理:關節不宜過度負重及過多運動,可適當使用拐杖、手杖和護膝等用具,保持關節功能位。體重超重者,為減輕作用于關節的壓力,宣教減肥。

4.功能訓練護理:指導和鼓勵患者盡量無痛下完成運動療法各項內容,注意訓練動作的規范性、糾正錯誤姿勢和發現訓練中出現的不良反應,及時與醫師和患者溝通調整運動處方內容及強度。

三、療效評價

參照中華人民共和國中醫藥行業標準ZY/T001.1-94,《中醫病證診斷療效標準》(南京大學出版社出版,1994)擬定。

(一)評價標準

臨床控制:治療后癥狀體征消失,膝關節功能基本恢復,療效指數>90%。

顯效:膝關節疼痛腫脹消失,無關節彈響和交鎖,膝關節麥氏征(-),膝關節功能基本恢復,療效指數>70%,≤90%。

有效:疼痛腫脹減輕,關節活動時有彈響和交鎖,膝關節隙擠壓疼痛±),療效指數>30%,≤70%。

無效:膝關節疼痛無改善,有彈響及交鎖,關節功能障礙,或合并膝關節滑膜炎、骨性關節炎,療效指數≤30%。

療效指數=(治療后積分-治療前積分)/治療后積分×100%。

(二)評價方法

采用Lysholm膝關節評分表評定(《中西醫結合骨傷康復學》,四川大學出版社,2011年)。

(四川省骨科醫院)


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