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中風后手功能障礙中醫診療方案 (2017年版)

發布時間:2022-11-24 來自:

中風后手功能障礙中醫診療方案

2017年版)

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷及療效標準》(ZYT001.1-94),患者有明確的中風病史,且中風后出現以下癥狀,其程度影響到日常生活能力。

主要癥狀:患手及上肢松軟無力或僵硬,活動受限,感覺異常。

次要癥狀:肌肉萎縮,全身乏力;筋脈拘攣,手指顫抖,形體消瘦;四肢困重,手指腫胖。

具備2個主癥以上,或1個主癥、2個次癥,結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡等,即可確診;若不具備上述條件,結合影像學檢查結果亦可確診。

2.西醫診斷標準

  參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國腦血管病防治指南》(2014年)中有關腦卒中(腦梗死或腦出血)的診斷標準和偏癱手功能分級(于兌生.康復醫學評價手冊[M].北京:華夏出版社,1993)。

1)腦卒中(腦梗死或腦出血),有癥狀體征及神經影像學證據。

2)手功能障礙,經手功能評定證實。如偏癱手功能分級,輔助手,5個動作只能完成3個及以下。

(二)分期診斷

1.弛緩期:上肢及手部無力,肌肉柔軟松弛或有微弱收縮,但主動活動不能或極弱。手部常維持伸展位或自然微屈位,常伴有手部水腫,皮膚溫度低、顏色略暗,部分伴有疼痛、感覺減退或喪失。

2.痙攣期:患者手部可出現由肌張力增高引起的手指屈曲動作但不能主動伸展,或出現微弱的伸展。手可進行鉤狀抓握、拇指及食指側捏等活動。部分患者此期間肌張力增高較快,手部常保持握拳狀,不能主動伸展。

3.恢復期:患者手部活動較自如,可進行柱狀抓握、球狀抓握、指尖捏等多數活動,但速度或協調性稍差。

(三)證候診斷

參照國家中醫藥管理局印發的“中風病恢復期中醫診療方案(2017版)”。

1.風痰瘀阻證:手指腫胖,活動受限,肢體麻木、口眼歪斜。舌強語蹇或失語,舌暗紫,苔滑膩,脈弦滑。

2.氣虛血瘀證:患側上肢及手軟無力,活動受限,肢體偏枯不用,面色萎黃。舌質淡紫或有瘀斑,苔薄白,脈細澀或細弱。

3.肝腎虧虛證:患肢肌肉萎縮、僵硬,拘攣變形,活動受限,舌強不語,或偏癱,肢體肌肉萎縮。舌紅脈細,或舌淡紅,脈沉細。

二、治療方法

(一)“三期六階段”康復綜合方案

1.弛緩期

1)頭針

取穴:頂區、頂前區(于氏頭穴叢刺針法)或頂顳前斜線(國際標準化頭針)。

操作方法:采用長時間留針、間斷行針法,留針期68小時。選用28301.5寸毫針,常規消毒后,從前至后透刺,針刺0.81寸,深度達到帽狀腱膜下,針后捻轉,200/分鐘,開始每隔30分鐘捻轉1次,重復兩次,然后每隔兩小時捻轉1次,直至出針。(注:在長留針期間進行下列康復治療)

2)體針

取穴:局部取穴為主,取合谷、八邪、手三里、曲池。

操作方法:選用28301.5寸毫針進行針刺,合谷穴向后溪穴方向透刺1寸,八邪穴向勞宮透刺1寸,平補平瀉,以患者感局部酸、麻、脹、重至得氣為度,連接脈沖針灸治療儀,采用疏波,每次治療30分鐘。

3)手功能訓練

控制水腫:

a.向心性按摩:治療師由指尖向手掌部逐漸向上按揉,直至前臂遠端1/3處;

b.向心性纏繞:取直徑23mm的長線,從水腫肢體遠端向近端纏繞,先纏繞拇指,再其他手指,至手掌及手腕,依順序纏繞后立即松開;

c.冷熱水交替浸泡水腫肢體;

d.被動活動手部各關節。

維持關節活動度:被動活動手及腕部各關節,做充分的屈伸、收展、尺橈偏等活動。

  感覺刺激:用軟毛刷或毛巾擦刷或叩擊感覺減退或消失部位肢體,如指尖、手背等。

誘發主動活動

a.拍打或叩擊患者前臂伸肌群表面,并輔助其完成伸腕伸指動作;拍打或叩擊前臂屈肌群表面,并輔助完成屈指握拳等動作,注意避免過強刺激屈肌群而誘發屈肌張力升高;

    b.雙手交握夾持木釘練習或雙手握持水杯練習倒水、喝水等;

    c.雙手分別支撐于桌面,以手或前臂壓住桌面上的毛巾或練習用健手吃飯時患手始終保持放于桌面;

    d.輔以生物反饋治療,誘發患側主動活動,維持關節活動度,增加感覺刺激,緩解疼痛。

4)推拿

將前臂和手掌向上放于床面,五指伸直放松,用大魚際由上向下按揉10 分鐘,以發熱為度;再手掌向下放于床面,依上法按揉10分鐘。

全面按揉后,點按合谷,勞宮,手三里,曲澤等穴位10分鐘。

5)艾灸

艾條溫和灸,取手三里,曲池,外關,合谷等穴,每穴灸510分鐘。

6)中藥熏洗

選用益氣養血,活血化瘀類的中藥適量。

用法:全部藥材以紗布包好,煮沸或置于盛有60℃~75℃熱水的木桶中浸泡,當水呈現中藥色,水溫降至40℃~45℃后將患肢置于水中浸泡20分鐘,或將浸泡好的藥包置于不便于浸泡的肢體處局部熱熨。

注意事項:避免燙傷;如患者出現頭暈、面色蒼白、血壓下降等,應立即停止熏洗,采取頭低腳高臥位,改善頭部供血,防止低灌注損傷。

   7物理因子療法

予生物反饋治療儀、蠟療、上肢主被動訓練器等改善手功能。

    2.痙攣期

1)頭針

取穴及操作方法同上。

2)體針

采用抗痙攣針法:以拮抗痙攣肌肉為主,取陽經穴位。

肘伸展及腕背伸困難者以陽經穴位為主,可選肩髃、臂臑、曲池,手三里,支溝,外關,合谷,后溪,中渚。

操作方法:選用28301.5寸毫針進行針刺,施捻轉手法,以患者局部酸、麻、脹、重至得氣為度,得氣后外關、中渚兩穴,連接脈沖針灸治療儀,采用疏密波,每次治療30分鐘。

3)手功能訓練:

控制肌張力:

a.治療師將患手放在患者身體側面,并保持外旋和手指伸展;

b.雙手交握平放于桌面,肘伸直,健側輔助患側前臂旋前旋后,并保持30秒左右;

c.肘部、腕部及手部屈肌張力較高患者建議佩戴肘帶及分指板;

控制異?;顒幽J?,誘導分離運動:

a.單手桌面控球:掌根或手掌壓住桌面上的球維持穩定或前后左右各方向活動而不掉落;

b.雙手抱球或圓筒推舉;

c.患者坐位或站位雙手胸前扶墻或模擬擦玻璃;

d.患肘保持在桌面上,指導患者把雙手掌置于自己下頜,手指托住面頰,治療師將患者患手拉離面頰,再讓患者輕輕放回臉上/練習健手輔助患手洗臉擦臉;

e.練習用手指輕輕勾拉毛巾或抓握小木棍,并拍打前臂背側伸肌群誘導伸手;

f.配合輔助器具練習患手(患手為利手)拿杯喝水/用勺子吃飯;

g.練習患手拿零錢包,健手取出包中的硬幣;

h.練習拇指與食指側捏卡片;

i.輔以生物反饋治療,誘發伸手伸腕功能,增強弱勢肌群力量,糾正異常模式,拮抗屈肌張力。

4)推拿

采用較緩和手法,如揉法、摩法、擦法等,治療時間宜長,以使痙攣肌群松弛,促進手功能恢復。

患者取臥位,暴露患肢,推拿按摩上肢肌肉,使痙攣的肢體肌肉放松,患肢掌心向上,平放于床面上;

交替推拿手太陰肺經、手厥陰心包經、手少陰心經,力量要輕,速度要慢,操作手法持久、有力、均勻、柔和,達到深透。

5)艾灸:

取十二井穴施麥粒灸,一般進行直接灸,每穴各灸3壯。

6)中藥熏洗

選用祛風通絡,活血化瘀類的中藥適量。

用法同弛緩期。

7物理因子療法

予蠟療、氣動式手康復裝置、氣壓、上肢主被動訓練器等改善手功能。

3.恢復期

1)頭針

取穴及操作方法同。

2)體針

按照治痿獨取陽明理論選穴,取合谷、后溪、八邪、手三里、曲池。

操作方法:選用28301.5寸毫針進行針刺,合谷向后溪方向透刺1寸,八邪穴向勞宮透刺1寸,后溪向合谷方向透刺1寸,平補平瀉,以患者局部酸、麻、脹、重至得氣為度,留針30分鐘。

3)傳統運動療法

八段錦或太極拳:每日1次。

4)手功能訓練

以手的實用性及日常生活活動為主。

生活活動

a.進食:用改裝過或正常的筷子吃飯;用患手端碗等;

b.穿衣:練習系扣、拉拉鏈、系鞋帶等;

c.修飾:雙手配合擰牙膏蓋刷牙,女士練習梳頭等;

d.如廁:練習使用坐便或蹲便,便后清潔等;

休閑娛樂:可根據患者興趣愛好進行鍛煉,如:下棋、釣魚、太極、舞蹈、樂器等;

工作:根據患者工作需要進行鍛煉。如機械工練習使用螺絲刀等工具、教師練習使用電腦、司機練習模擬駕駛等。

5)推拿

采用運動關節類手法及按揉法、拿法、搓法等,以防止關節攣縮,促進手功能恢復。

6)艾灸

選用艾條溫和灸,取手三里,曲池,外關,合谷、中渚等穴,每穴灸510分鐘。

7)中藥熏洗

選用滋養肝腎,通經活絡類的中藥適量。

用法同弛緩期。

(8)物理因子療法

   予蠟療、上肢主被動訓練器等改善手功能。

(二)辨證論治

執行國家中醫藥管理局印發的“中風病恢復期中醫診療方案(2017版)”。

(三)靜脈滴注中成藥注射液

執行國家中醫藥管理局印發的“中風病恢復期中醫診療方案(2017版)”。

(四)西藥治療

參照2014年中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》。主要包括:并發癥的預防和治療、血壓血糖的調整、合并感染及發熱的處理原則與方法等(具體內容參照指南原文)。

(五)護理調攝要點

執行國家中醫藥管理局印發的“中風病恢復期中醫診療方案(2017版)”。

三、療效評價

(一)評價標準

1.偏癱手功能分級

參照《康復醫學評價手冊》(于兌生主編,華夏出版社,1993年出版)偏癱手功能分級標準進行評價。  

2.臨床療效評價

根據簡化Fugl-Meyer運動功能評定法中手及上肢運動功能評分的增減,按照尼莫地平法的計算公式,分為臨床痊愈、顯效、有效、無效等四個等級。

3.日常生活能力評價

采用改良的Barthel指數量表評價衣食住行、個人衛生等日常生活能力,即患者獨立生活能力水平的提高。

(二)評價方法

1.評價時點

就診或入院當天進行評價,治療中一般每兩周評價1次。

2.評價工具

選用簡化Fugl-Meyer運動功能評定法中手及上肢運動功能評分以及偏癱手功能分級評價患者手功能恢復程度和臨床療效。改良的Barthel指數評價日常生活能力,

3.信息收集

通過手功能康復評定收集相關臨床信息。

(黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院)


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