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頭部內傷(顱腦損傷)恢復期中醫診療方案 (2017年版)

發布時間:2022-11-24 來自:

頭部內傷(顱腦損傷)恢復期中醫診療方案

2017年版)

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫診斷標準

參考中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)。

1)有頭部外傷或間接外傷史。

2)傷后出現神志昏迷,煩躁不寧,頭暈頭痛,惡心嘔吐等癥。

3)結合病史和體征、CT、磁共振檢查可確定損傷部位及程度。

2.西醫診斷標準

參考《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社,2007年)。

有明確的外傷病史,分為原發性顱腦損傷和繼發性顱腦損傷,原發性顱腦損傷是指創傷暴力當時造成的顱腦損傷,如:頭皮傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等;繼發性顱腦損傷是指致傷后一段時間逐步形成的腦損傷,如顱內血腫、腦水腫等。

3.恢復期標準

本病恢復期是指經急診、外科等相關科室對癥處理骨折、血腫、水腫等情況后,生命體征基本穩定的階段。

(二)證候診斷

1.瘀阻腦絡證:傷后頭痛,痛處固定,痛如錐刺,或神識不清,伴頭部青紫、瘀腫,心煩不寐。舌質紫暗有瘀點,脈弦澀。

2.痰濁上蒙證:頭痛頭暈,頭重如裹,呆鈍健忘,胸脘痞悶,或神識不清,或時作癲癇。舌胖,苔白膩或黃膩,脈濡滑。

3.肝陽上擾證:眩暈頭痛,耳鳴耳聾,每因煩躁、惱怒而加重,面色潮紅,少寐多夢,泛泛欲吐,口干苦,小便黃赤。苔黃,脈弦數。

4.心脾兩虛證:傷后眩暈,神疲倦怠,怔仲驚悸,心神不安,或昏憒,面色萎黃,唇甲無華。舌淡,脈細弱。

5.腎精不足證:眩暈健忘,耳聾耳鳴,視物模糊,神疲乏力,腰膝酸軟,或昏迷不醒,或發脫齒搖,或失語,或肢體萎軟不用。舌淡或紅,脈沉細。

6.痰熱內阻證:頭痛,肢體拘攣,甚至神昏,發熱咳嗽,胸膈滿悶,咯黃稠痰或痰中帶血,甚則呼吸迫促,胸脅作痛。舌紅,苔黃膩,脈滑數等。

二、治療方法

(一)辨證論治

1.瘀阻腦絡證

治法:祛瘀生新,通竅活絡

推薦方藥:通竅活血湯加減。赤芍、川芎、桃仁、紅花、當歸、丹參、牛膝、玄參等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

2.痰濁上蒙證

治法:健脾燥濕,化痰降逆

   推薦方藥:半夏白術天麻湯加減。半夏、天麻、白術、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。

3.肝陽上擾證

治法:鎮肝熄風,滋陰潛陽

推薦方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、黃芩、山梔子、夏枯草等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

4.心脾兩虛證

治法:健脾養心,調暢氣機

推薦方藥:歸脾湯加減。白術、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、炙甘草等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

5.腎精不足證

治法:補益腎精,充養腦髓

推薦方藥:大補陰丸加減。熟地黃、龜板、豬脊髓、黃柏、知母等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

6.痰熱內阻證

治法:清熱化痰,通絡止痛

推薦方藥:黃連溫膽湯加減。川連、竹茹、枳實、法夏、橘紅、甘草、生姜、茯苓等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

(二)其他中醫特色療法

根據臨床實際情況可選用以下一種或多種治療方法。

1.針刺療法

1)頭皮針

選穴:額中線、頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線。

操作方法:暴露頭皮后,針尖刺入至頭皮下或帽狀腱膜下層??梢啦∏樾枰M行快速捻轉手法或提插手法。

注意事項:頭部有外傷者暫不選用該療法或避開局部傷口進行。

2)體針

主穴:水溝、內關、三陰交、百會、厲兌。

配穴:水溝、曲池、外關、環跳、陽陵泉、足三里、涌泉、解溪。

隨癥加減:意識障礙實證者加十二井穴(點刺出血),意識障礙虛證者加關元、氣海、神闕;嗆咳、吞咽障礙者加風池、翳風、完骨;語言不利者加上廉泉、金津、玉液;手指握固者加合谷;足內翻者加丘墟透照海;尿失禁、尿潴留者加中極、曲骨、關元;睡眠倒錯者加上星、四神聰、三陰交、神門。

操作方法:水溝穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸,強刺激手法,致雙目盈淚或眼球濕潤為度;內關直刺1~1.5寸;三陰交穴向脛骨后緣斜刺入1~1.5寸;百會穴向前沿頭皮刺0.5~1寸;厲兌穴直刺0.5寸。

3)耳壓療法

選穴:心、腦干、神門、皮質下、交感、耳尖。

隨癥加減穴:手足麻痹、僵直者,加肢運中樞、脾;左側手足不便者,加肺、大腸;右側手足不便者,加脾;痰多者,加氣管、內分泌、耳背脾;頭暈頭痛者,加暈點、垂前。

操作方法:以耳穴定向磁珠或王不留行籽對準患者耳部相應穴位貼上,并囑其或家屬按壓,每日按壓3~4次,每次15分鐘左右,至耳廓有脹痛感為度。

4)梅花針叩刺

①頭部

取穴:頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線。

操作方法:先用2%碘酒棉球消毒穴位的頭皮,l分鐘后再用75%酒精棉球脫碘,在頂顳前斜線、頂中線、頂顳后斜線、曲鬢穴和懸厘穴連線四線圍定區域內扣刺,頻率一般每分鐘70~100次,輕叩2~3遍。根據患者體質、年齡選擇扣刺強度,以微微出血為宜。

注意事項:頭部有外傷者暫不選用該療法或避開局部傷口進行。

②督脈及膀胱經

取穴:項背腰骶部督脈、夾脊穴、雙側膀胱經。

操作方法:常規消毒后使用梅花針沿項背腰骶部督脈、夾脊穴雙側膀胱經依次由上到下叩刺,要求用腕力,落針要穩準,針尖與皮膚呈垂直接觸,提針要快,發出短促清脆的“噠”聲,頻率一般每分鐘70~100次。夾脊穴、督脈穴及膀胱經每穴叩刺2~3下,連續叩擊3~5遍,以隱隱出血為度,再用消毒干棉球擦干血液。

2.灸法

選穴:百會、關元、氣海、足三里、神闕、涌泉、曲池。

操作方法:溫和灸,隔鹽(姜)灸,灸盒灸。

3.推拿

1)四肢部:上肢從大椎穴至手指方向,揉、滾、捏、拿主要伸肌和屈肌及重要穴位,重點刺激極泉、曲池、手三里、外關、合谷等;下肢從腰部至足趾連拍6次,并按、點、揉重要穴位,如沖門、血海、足三里、三陰交、太沖、解溪等。

2)項背部:患者俯臥,沿脊柱兩側,用掌根揉法、滾法由上至下,重點在厥陰俞、膏肓、心俞、肝俞、腎俞等穴位。其后用大魚際揉法沿督脈從大椎揉至尾骨末端,偏陰虛者自上至下,偏陽虛者自下而上。

(三)康復治療

1.功能訓練

1)促醒治療:聽覺刺激、視覺刺激、肢體運動覺及皮膚感覺刺激、穴位刺激等。

2)認知障礙訓練:改善自知力康復訓練、注意障礙康復訓練、記憶障礙康復訓練、思維障礙康復訓練。

3)情緒障礙訓練:主要是針對抑郁癥(狀態)及社交能力障礙康復訓練。

4)行為障礙訓練:正性行為障礙康復訓練、負性行為障礙康復訓練。

5)言語功能障礙訓練:失語癥康復訓練、構音障礙康復訓練、言語失用康復訓練。

6)感知障礙訓練:失認癥的康復訓練、失用癥康復訓練。

7)感覺障礙訓練:淺感覺障礙康復訓練、深感覺障礙康復訓練、皮質感覺障礙訓練。

8)運動障礙訓練:綜合使用Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、神經肌肉本體促進技術和運動再學習法等神經肌肉促進技術,從近端到遠端,反復強化訓練。

9)作業訓練:包括①日常生活訓練;②職業技巧訓練;③家務活動訓練;④工藝療法;⑤文娛活動;⑥游戲療法;⑦書畫療法;⑧園藝勞動。

2.物理因子治療:采用超聲波治療(腦循環治療儀)、痙攣機治療、電子生物反饋(神經損傷治療儀)、中頻治療、氣壓治療(空氣循環壓力波治療儀)、激光療法、低頻脈沖電治療(功能性電刺激)等。

3.音樂療法

方法一:上午以輕快明朗的音樂為主,下午以舒緩婉轉的音樂為主,晚上播放寧心定神的音樂;向患者家屬了解患者發病前熟悉的親屬聲音、喜愛的音樂和歌曲名字,依據個性化的原則選擇,多以優美的民歌、民樂及舞曲等輕音樂為主。

方法二:五行音樂療法—角音屬木,入肝,代表音樂《漁舟唱晚》等;徵音屬火,入心,代表音樂《漢宮秋月》、《化蝶》、《蘇武牧羊》等;宮音屬土,入脾,代表音樂《閑居吟》、《良宵》、《馬蘭花開》等;商音屬金,入肺,代表音樂《陽關三疊》、《春江花月夜》等;羽音屬水,入腎,代表音樂《昭君怨》、《塞上曲》等。其次根據不同病人,選用不同的音樂,應用優質的耳機收聽樂曲,音量控制在40~50分貝。

4.高壓氧治療

治療壓力為0.22MPa(2.2 ATA),加壓時間為15~20分鐘,減壓時間為20~25分鐘,穩壓吸氧時間共60分鐘,每2次吸氧中間休息5分鐘,吸艙內空氣。通常帶面罩吸氧,如有氣管切開則用連續供氧。

(四)西藥治療

參考《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社,2007年),主要包括:(1)改善循環、營養腦神經類藥物;(2)防治并發癥:抗癲癇治療,控制感染等。

(五)護理調攝要點

1.預防并發癥:預防壓瘡、誤吸、墜積性肺炎等。

2.??谱o理:情志護理、認知護理等。

三、療效評價

   參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.1-94)。

(一)評價標準

1.治愈:神志清醒,癥狀消失或基本消失,能恢復日常工作。

2.好轉:神志清醒,癥狀改善,生活基本自理或部分自理。

3.未愈:癥狀無改善。

(二)評價方法

可在患者不同入院時間根據不同的功能障礙,選用不同的評價量表進行評價。

1.意識障礙評價:Glasgow昏迷量表。

2.認知功能評價:MoCA或MMSE評價。

3.言語功能評價:中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查表或構音障礙檢查表。

4.吞咽功能評價:洼田飲水試驗評價或反復唾液吞咽試驗或錄像吞鋇造影或電視內窺鏡檢查。

5.運動功能評價:Brunnstrom運動功能恢復分期,簡化Fugl-Meyer運動功能評分評價運動功能狀況,改良Ashworth痙攣評定量表評價肌張力狀況。

6.日常生活活動能力評價:改良的Barthel指數量表(MBI)。

(廣東省第二中醫院)


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