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積聚(肝硬化代償期)中醫診療方案 (2017年版)

發布時間:2022-11-24 來自:

積聚(肝硬化代償期)中醫診療方案

2017年版)

一、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫診斷標準(參照全國高等中醫藥院校教材《中醫內科學》第9版(吳勉華主編,中國中醫藥出版社,2012年),以及2016年《肝纖維化中西醫結合診療指南》。

積聚是由于體虛復感外邪,情志飲食所傷以及他病日久不愈等原因引起正氣虧虛,臟腑失和,氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內而致,以腹內結塊,或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。

2.西醫診斷標準(參考2015年版中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中關于肝纖維化非侵襲性診斷、肝硬化代償期的部分)。

1)臨床診斷

肝硬化代償期:指早期肝硬化,一般屬Child-Pugh A級。如按五期分類法評估肝硬化并發癥情況,屬1期:無靜脈曲張,無腹水;和2期:有靜脈曲張,無出血及腹水。

①根據肝臟炎癥活動情況,可將肝硬化區分為:

活動性肝硬化:慢性肝炎的臨床表現依然存在,特別是ALT升高;黃疸,白蛋白水平下降,脾進行性增大,并伴有門脈高壓癥。

靜止性肝硬化:ALT正常,無明顯黃疸,脾大,伴有門脈高壓癥,血清白蛋白水平低。

②肝硬化影像學診斷:B超或CT、MRI確診為肝硬化。

③肝硬化非侵襲性診斷

APRI評分:成人APRI評分>2分,預示患者已經發生肝硬化。

瞬時彈性成像(Transient elastography, TE):肝硬度測定值(LSM)≥17.5kPa診斷肝硬化(肝功能異常者),LSM≥12.0kPa診斷肝硬化(肝功能正常者)。參考2013肝臟瞬時彈性成像診斷專家意見。

2)病原學診斷

乙肝肝硬化:血清HBsAg陽性;丙肝肝硬化:血清抗-HCV陽性可診斷。

其他肝硬化:包括酒精性、血吸蟲性、肝吸蟲性、自身免疫性及代謝性肝硬化等。

3)組織病理學診斷

肝小葉結構紊亂,肝細胞結節性再生,形成假小葉結構,即肝硬化。

(二)證候診斷

1.濕熱瘀阻證:身目黃染,黃色鮮明,惡心或嘔吐,口干苦或口臭,脅肋灼痛,脘悶,或納呆,或腹脹;小便黃赤,大便秘結或粘滯不暢,舌暗苔黃膩, 脈弦澀或弦滑或滑數。

2.氣滯血瘀證:脅肋脹痛或刺痛,痛處不移,朱砂掌,或蜘蛛痣色暗,或毛細血管擴張,脅下積塊,脅肋久痛,面色晦暗,舌質紫暗,或有瘀斑瘀點,脈澀。

3.肝郁脾虛證:脅肋脹痛或竄痛,急躁易怒,喜太息,或咽部有異物感,納差或食后胃脘脹滿,腹脹噯氣,便溏,女子乳房脹痛或結塊,舌質淡紅,苔薄白或薄黃,脈弦。

4.肝腎陰虛證:脅肋隱痛,勞累加重,口干咽燥,眼干澀,五心煩熱,耳鳴、耳聾,腰痛或腰酸腿軟,大便干結,小便短赤,舌紅少苔,脈細或細數。

5.氣虛血瘀證:久病體虛,神倦乏力,脅肋隱痛或劇痛,食欲不振,面色萎黃或黧黑,舌質淡紫,脈沉細或弦細。

二、治療方

(一)辨證論治

1.濕熱瘀阻證

治法:清熱利濕,通腑祛瘀

1)推薦方藥:茵陳蒿湯或失笑散加減。茵陳蒿(后下)、梔子、大黃(后下)、甘草、五靈脂、蒲黃等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

2)結腸透析機輔助中藥灌腸療法:選用通腑泄下、活血解毒中藥或隨證加減,通過結腸透析機輔助進行灌腸,每次2小時,每日1次。

3)飲食療法:飲食宜偏涼,宜食清熱利濕類的食品,如西瓜、梨子、番茄、藕、冬瓜、苦瓜、黃瓜、薏苡仁、綠豆、赤小豆、鯉魚等。

2.氣滯血瘀證

治法:行氣活血,祛瘀通絡

1)推薦方藥:膈下逐瘀湯加減。柴胡、當歸、桃仁、五靈脂、炙山甲、地鱉蟲、丹參、白茅根、大腹皮、茯苓、白術等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

2)飲食療法:飲食宜稀軟,宜食理氣活血化瘀的食品,如金桔、柚子、橙子、扁豆、蘿卜、山楂等。

3.肝郁脾虛證

治法:疏肝健脾,理氣活血

1)推薦方藥:柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡、枳實、白芍、香附、丹參、澤蘭、白術、茯苓、陳皮、黨參等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

2)臍火療法:根據患者證候特點選用疏肝健脾,行氣活血中藥或隨證加減加工為細粉,過100目篩,加水調和,制成厚1cm的圓形藥餅;由草紙和蠟組成中間空心,高7cm,直徑2.5cm的藥筒;先將藥餅置于臍部,再將藥筒置于藥餅之上,正對臍中心在上端點燃,自然燃燒,燃盡后換第二根,7根為一次量,每日1次。

3)飲食療法:宜食疏肝健脾的食品,如山楂、山藥、扁豆、黑魚、黑豆、蓮藕等。

4.肝腎陰虛證

治法:滋養肝腎,養陰活血

1)推薦方藥:一貫煎加減。北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞、川楝子、當歸、桃仁、赤芍、玄胡等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

2)飲食療法:宜食滋補肝腎的食品,如百合、枸杞、栗子、木耳、鴨肉、甲魚、瘦肉等。

5.氣虛血瘀證

治法:補益氣血,活血化瘀

1)推薦方藥:八珍湯合化積丸加減。人參、當歸、茯苓、甘草、當歸、白芍、地黃、川芎、三棱、莪術、阿魏、瓦楞子、五靈脂、香附、檳榔等。或具有同類功效的中成藥(包括中藥注射劑)。

2)臍火療法:根據患者證候特點選用溫補脾腎,行氣活血中藥或隨證加減。

3)飲食療法:宜食溫補脾腎的食品,如韭菜、胡桃、山藥、羊肉、牛肉、雞肉等。

(二)其它中醫特色療法:

以下中醫醫療技術適用于所有證型。

1.中藥穴位敷貼療法:選用活血止痛,化瘀消癥中藥或隨證加減,粉碎研末后加甘油調勻,采用巴布貼外敷;選取肝區或章門、期門、日月等穴位?;颊呷∽换蚱脚P,穴位局部常規消毒后,取藥貼于相應穴位,每日一貼,每次12小時,1周為1個療程,連續1~2個療程。

2.物理療法

1)采用紅外肝病治療儀照射肝區,每次45分鐘,每日1~2次,1周為1個療程,連續1~2個療程。

2)采用直流電藥物離子導入治療:

取穴:肝俞、膽俞、章門、期門、足三里、陽陵泉、陰陵泉等。

藥物:選用丹參等具有疏肝理氣、活血化瘀止痛中藥或隨證加減,制成濃縮煎劑。

方法:取平臥或坐位。采用中級板刺激穴位,輸出頻率用Ⅰ頻或Ⅱ頻,輸出量30~50%;每日1次,每次30分鐘,2周為一療程,連續1~2個療程。

(三)運動療法

散步、打太極拳、八段錦以增進體質,提高機體抗病能力。

)西藥治療

根據2015年中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會聯合發布的《慢性乙型肝炎防治指南》、《慢性丙型肝炎防治指南》、《非酒精性脂肪性肝病診療指南》、《酒精性肝病診療指南》、《自身免疫性肝炎診治專家共識》和《原發性膽汁性肝硬化的診斷和治療共識》規范應用抗病毒藥物(乙肝、丙肝),戒酒、解毒和營養支持(酒精性),或熊去氧膽酸(自身免疫性),以及吡喹酮殺蟲等病因治療?;顒悠诳捎枰钥寡妆8沃委?,同時積極控制危險因素和并發癥,如門脈高壓癥等。

護理調攝要點

1.飲食調理:避免暴飲暴食,少食多餐;忌生冷、油膩、辛辣、醇酒;低脂、易消化食物為主,不宜過于粗糙;有黃疸者,減少蛋白質的攝入;少食人工合成和含防腐劑的食物。

2.情志調理:加強疾病常識宣教,正確認識疾??;調暢情志,避免誘發本病的病因。

三、療效評價

(一)評價標準

1.療效指標

1)主要療效指標:治療前后中醫癥狀體征與肝功能改善情況。

2)次要療效指標:LSM、肝脾影像學指標。

2.證候評價標準

1)顯效:癥狀、體征完全消失,證候積分減少≥70%。

2)好轉:主要癥狀、體征消失或明顯好轉,證候積分減少≥30%。

3)無效:未達到好轉標準或惡化者。

3.實驗室指標、影像學指標評價標準

1)顯效:療程結束時,①肝脾腫大穩定不變,無叩痛及壓痛;②肝功能(ALT、膽紅素、A/G)恢復正常;③LSM≥2.0kPa。

2)好轉:療程結束時,①肝脾腫大穩定不變,無明顯叩痛及壓痛;②肝功能(ALT、膽紅素、A/G)下降幅度>50%而未完全正常。

3)無效:未達到好轉標準或惡化者。

(二)評價方法

中醫癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫四診資料分級量化表》,實驗室指標評價采用檢測肝功能、血常規變化的方法進行評價,影像學指標評價采用B超檢查肝脾前后變化情況的方法進行評價。

(深圳市中醫院)


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